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トラベルクリニック予約
 
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トラベルワクチン予約の内容をご確認ください。
来院ご希望日
医療施設 名古屋ステーションクリニック トラベルクリニック
所属企業・団体
渡航先
出発予定日
事前相談予約日時
健診受診希望日
第1希望:
第2希望:
第3希望:
お申込内容
代表者様
来院目的
接種・受診目的
代表者 お名前
代表者 フリガナ
代表者 生年月日
代表者 ご連絡先(電話番号またはメールアドレス)
代表者 従業員番号
ご希望のワクチン
ご希望の健康診断
英文証明書について
英文証明書の書式について
今お手元に英文証明書の書式がありますか
英文証明書の書式アップロード
お名前
フリガナ
パスポート表記名
生年月日
性別
従業員番号
住所
TEL
電話での事前相談日時
電話での事前相談日時
現地の学校への入学に際して
過去にワクチン接種した際の接種履歴について
過去に海外渡航する前にワクチン接種を受けられたことはありますか?
過去にワクチン接種した際の接種履歴書は手元にありますか?
接種履歴書アップロード
今までワクチン接種後に体調不良(アレルギー反応など)になったことはありますか?
体調不良になったワクチンの種類を教えてください
体調不良になった時、どのような症状がありましたか?
食べ物、薬剤などのアレルギー(蕁麻疹などの出現)はありますか?
その他を選択された場合、アレルギーの種類を教えてください
アレルギーの症状を教えてください
今までけいれん(ひきつけ)を起こしたことがありますか?
最後にけいれんが起きた年齢を教えてください
現在、治療中の疾患(歯科治療も含む)はありますか?
主治医よりワクチンを接種してもよいと言われていますか?
過去も含め、心臓血管・腎臓・肝臓・血液の病気、免疫不全などの病気になったことはありますか?
主治医よりワクチンを接種してもよいと言われていますか?
6か月以内に輸血やガンマグロブリンの注射を受けましたか?
近親者に先天性免疫不全と診断された方はいますか?
本人との関係と疾患名を教えてください
現在、妊娠中もしくはその可能性、授乳中、不妊治療中ですか?
体調面の不安があれば記入してください。
連絡事項

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トラベルワクチン予約を受付しました。
受付番号は、10000,10001です。
お電話での事前相談ご予約ありがとうございました。
当日お時間になりましたら、看護師よりご連絡いたします。
添付いただいた過去の接種記録を、事前相談の際にもご準備いただけましたら幸いです。
今回の申し込みの際に母子手帳や入学の書類等が手元になく、後日を選択された方は、自動送信メールに記載されているURLより、3日以内に送信お願い致します。
尚、母子手帳や過去の接種記録がご不明・紛失等の場合でも、予防接種は可能です。
そちらを考慮しての接種計画スケジュールをご提案・ご案内致します。
【当院の電話番号】
052-551-6700、または052-551-6663より発信予定
何卒、よろしくお願いいたします。