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送信後、2~3営業日以内に当院からご連絡させていただきます。
1か月以内に予防接種した方・予定がある方はご希望に添えない場合がございます。
トラベルワクチン仮予約の内容をご確認ください。
来院ご希望日
医療施設 名古屋ステーションクリニック トラベルクリニック
所属企業・団体
渡航先
出発予定日
ワクチン接種 事前相談希望日
第一希望:
第二希望:
1回目接種/受診希望日
第一希望:
第二希望:
第三希望:
お申込内容
代表者様
来院目的
接種・受診目的
お名前
フリガナ
生年月日
ご連絡先(電話番号またはメールアドレス)
従業員番号
保険証番号
ご希望のワクチン
輸入ワクチンの使用について
ご希望の健康診断
証明書について
証明書の書式について
証明書の発行について
お名前
フリガナ
パスポート表記名
生年月日
性別
従業員番号
保険証番号
住所
TEL
Eメール
ご連絡方法
連絡可能時間帯
連絡事項

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トラベルワクチン仮予約を受付しました。
受付番号は、10000,10001です。
受付番号が当日必要となりますので、この画面をスクリーンショットして保存していただくか、後ほど送信される自動送信メールの保存をお願いします。
自動送信メールはご登録のアドレスに送信しておりますので、ご確認くださいませ。
仮予約はまだ完了していません。届いた【仮予約受付メール】をご確認の上、3日以内に続きの入力・送信をお願いします。
半日以上経過してもメールが受信できていない場合、
  • 登録アドレスが間違っている
  • システムエラーが発生している
などが考えられますので、お手数ですが、travel-nsc@station-clinic.com宛に「トラベルワクチン仮予約をしたが、返信メールが受け取れない」とメールの送信をお願いします。
仮予約に関する内容を確認し、2~3営業日以内にご指定の方法で連絡させていただきます。
しばらくお待ちください。
ご入力ありがとうございました。